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出现运动症状帕金森病或已到中晚期
2022-07-20

●诊断帕金森病尚无特别有效的检查手段,临床上经常被误诊,因此诊断时应谨慎

●65岁以下的帕金森病患者,治疗首选多巴胺受体激动剂和黑质神经元保护剂,尽量推迟用多巴胺替代治疗

“帕金森病日”专题

今天是帕金森病日。据了解,目前全球约有400万帕金森病患者,中国就占了170万左右。在我国,帕金森病已成为继心脑血管疾病和老年性痴呆之后,威胁中老年人身心健康的又一“杀手”。不少人知道,静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态不稳是帕金森病的典型症状,但专家提醒,临床上,帕金森病人的感觉障碍、睡眠障碍等非运动症状可能出现得更早,但由于没有特异性,往往容易被忽视。

诊断:

帕金森病易被误诊

作为原发性中枢神经系统病变,帕金森病最常造访的当属中老年人。中山大学附属第二医院老年神经科主任陶恩祥教授介绍,在诊断上,目前帕金森病尚无特别有效的检查手段,医生更主要的是根据病人的症状,凭借专业经验做出诊断。

“帕金森病经常被误诊。”陶恩祥说,由于该病症状之一为手脚动作不灵活,曾有一些病人被基层医院误诊为颈椎、腰椎病,反复治疗无效,待病人出现其他典型症状后才确诊为帕金森。

更常见的情况则是其他疾病被误诊为帕金森病。例如进行性核上性麻痹、脑多部位萎缩、颅内炎症、锰中毒、一氧化碳中毒等,也会出现类似帕金森病的症状。其中,特发性震颤最容易和帕金森病混淆。

中山大学附属第一医院神经科专科主任陈玲教授指出,帕金森病引起的震颤多为单侧发作,病人还有行动迟缓的特点,“而特发性震颤通常表现为双侧对称性震颤,病人行动不受影响,有些人喝酒时症状还会暂时改善。”她表示,特发性震颤病人的年龄也比帕金森病人要年轻一些。在治疗方案上,帕金森病主要靠左旋多巴类药物,而特发性震颤可以靠服用安定改善症状。不过,需要提醒的是,研究显示,部分特发性震颤病人患病十几年后,可能转化为帕金森病。

区别:

帕金森病≠帕金森综合征

广东药学院第一附属医院副院长洪铭范教授指出,临床上,除了原发性帕金森病,还有继发性帕金森综合征,但许多病人和家属经常搞不清两者的区别,以为是同一回事。其实,两者的发病原因并不相同,继发性帕金森综合征的发病原因比较多样化。比如,临床上就有一些患者吃某一类抗抑郁或改善脑供血的药物,一段时间后出现不自主运动、下颌运动障碍、强直等类似帕金森病的常见症状。

临床上有多种药物可引起继发的帕金森综合征,比如氟哌啶醇、氯丙嗪、胃复安、利血平等。而除了药物,脑梗塞或脑出血等病症也可能直接或间接地影响到脑部多巴胺系统的功能,引发继生性帕金森综合征。另外,煤气、重金属等中毒,肝豆状核变性甚至是尿毒症的末期也可引起继发帕金森综合征。而因车祸等原因造成的脑部外伤,或是脑部肿瘤等病变的患者中,也可出现继发的帕金森综合征。所以,一开始就明确病因,对后续的治疗尤为关键。医生在细问病史的过程中,若发现病人有脑血管病、脑外伤或怀疑有脑肿瘤、中毒及相关用药提示,都应积极排查以助确诊。因为,对于继发性帕金森综合征病人来说,如果能较好地解决原发病,继发的症状才能得到控制。

新观点:

出现运动症状或已属中晚期

静止时手不由自主以每秒6~8次的频率发抖、屈曲体态、转身举步困难、走路小碎步、上半身向前冲、走路时两手不停地摆动等,是帕金森病的典型症状。不过,广州市第一人民医院脑系科主任兼神经科主任潘小平教授介绍,近年来国际上的新观点认为,当出现以上运动症状时,帕金森病实际可能已经到了中晚期。

“现在认为,帕金森病的最早期症状有三种,一是嗅觉异常,比如分不清香臭、嗅觉减退;二是认知功能下降和情感改变,比如记忆力下降、淡漠、抑郁;三是晚上做梦爱说梦话、手脚乱动甚至做出暴力动作。研究发现,有这三种症状的患者,很多人在50~60岁的时候会成为帕金森病患者。”但是,帕金森病的这些早期症状往往在运动症状前三四年就出现,却没有特异性,而且目前帕金森病诊断的“金标准”是临床医生的长期观察,没有出现运动症状,还不能诊断为帕金森病,所以潘小平提醒,出现上述早期症状后要密切观察。

用药:

尽量推迟用多巴胺替代治疗

帕金森病是由于黑质神经元退行性病变、分泌多巴胺下降引起的。潘小平提醒,治帕金森病不要抱着“缺什么补什么”的心态,“我常常遇到一些从基层医院转来的患者,一诊断为帕金森病,马上就上多巴胺替代疗法,用上后效果都会很好,一两天就可以使症状消失,像正常人一样。但是这类药有3~5年的‘蜜月期’,蜜月期一过,异动症、开关现象、季末现象都出来了,处理起来很棘手。”

潘小平介绍,现在国外治疗指南要求,65岁以下的帕金森病患者,治疗首选多巴胺受体激动剂和黑质神经元保护剂,65岁以上,也是首选多巴胺受体激动剂,“能控制得好的,都尽量不要这么快上多巴胺替代物。现在人均寿命延长了,要尽量推迟使用多巴胺替代物的时间、推迟异动症等出现的时间。帕金森病的治疗原则是‘不求全效,细水长流’,毕竟对老人来说,走路稍微慢点、反应慢点,问题也不大。当然,年纪较轻、还在工作的患者,假如用多巴胺受体激动剂后还是影响工作,也可以上多巴胺替代物。”

要注意的是,无论什么年龄患者,假如要上多巴胺替代物,都应该从少量开始。“我们一般都是1/4片甚至1/8片一天内少量多次用。每天使用多巴胺替代物超过600毫克就会产生异动症。”

潘小平说,有不少病人当发现药效没有以前好了,会自己增加吃药次数,不曾想实际上是“季末现象”。“这些情况都要由医生来判断。有时不一定是多巴胺量不够,而可能是受体不激动,给再多多巴胺替代物也没用。”一般来说,已经上了多巴胺替代治疗的患者,假如出现异动、开关现象等,要加上多巴胺受体激动剂和处理副作用的药物,但很多病人自己也不愿使用多巴胺受体激动剂,一是因为觉得多巴胺替代物效果很好,二是因为多巴胺受体激动剂有恶心等副作用,但实际上可以使用胃动力药物来减轻,一般经过两周左右就能适应。

康复训练:

多大声读报唱歌边走边扔纸团

左旋多巴类药物和“脑起搏器”手术,是目前帕金森病的主流治疗方式。但药物和手术并不能解决所有症状,康复治疗对帕金森病人也非常重要。

“由于肌张力过高,帕金森病人经常遇到吞咽困难、讲话声音过低、步态困难尤其是起步困难等问题,靠吃药和手术不能得到明显改善。”陈玲表示,病人在吃药的同时,坚持长期康复训练,则有较好效果。

帕金森病人说话容易开头音量大,越讲越低声,让人听不清楚。中山大学附属第一医院康复治疗科陈曦副教授建议,可以通过腹式呼吸来改善。讲话时保持躯体直立,颈部不要过分前倾,说话前先深吸一口气,讲时让气流慢慢释放,中间适时停顿。早晚漱口时可口含一大口水,深吸一口气后用力把水喷远。还可深吸气后连续数数,尽量一口气从1数到20。病人平时可经常大声读报纸、唱歌,也可改善讲话不清楚的问题。

帕金森病人常在坐下或久站后长时间无法迈步,或者碎步前冲。陈玲建议,可以在家里用颜色鲜艳的胶带或绝缘线,按照一定间隔贴在地面上作为“视觉提示”,辅助自己迈开步子。有些病人随身携带纸团,每走一步就往前面扔一个纸团,提示自己可以跨过去,效果也比较好。

另外,陶恩祥指出,目前研究显示,除草剂、重金属锰等环境污染可诱发帕金森病,建议有帕金森病家族患病史的人要尽量回避上述危险因素。陈玲建议,上述高危人群可在家属发病年龄到来以前,做PET或SPECT检查,有多发性震颤患病史的人也应提前进行检查。

(责任编辑:zxwq)